Schouderpijn na een CVA: oorzaken, diagnose en behandeling

Na een beroerte, ofwel een CVA, richt de aandacht zich meestal op het herstel van bewegen, spraak en dagelijkse zelfstandigheid. Schouderpijn wordt daarbij nogal eens over het hoofd gezien, terwijl het een van de meest voorkomende complicaties is. In dit artikel leg ik uit hoe schouderpijn na een CVA ontstaat, hoe je het herkent en wat er wél aan te doen is. 

Schouderpijn als (in)direct gevolg van een CVA

Een CVA, oftewel een cerebrovasculair accident, ontstaat wanneer de bloedtoevoer naar (een deel van) de hersenen wordt onderbroken, door een bloedprop of een bloeding. Afhankelijk van welk hersengebied is aangedaan ontstaan uitvalsverschijnselen zoals verlamming, gevoelsverlies of moeite met bewegen aan één kant van het lichaam.

Die verlamming of verminderde aansturing van de arm en schouder is precies waar schouderpijn om de hoek komt kijken. De schouder is een instabiel gewricht dat sterk afhankelijk is van goed functionerende spieren om de bovenarm op zijn plek te houden. Als de aansturing van die spieren na een CVA wegvalt of verandert, verliest de schouder een deel van die stabiliteit. Het gewricht wordt kwetsbaarder voor overbelasting, verkeerde bewegingen en pijn.

Dit is geen zeldzaam probleem. Onderzoek laat zien dat ongeveer 20% van de mensen binnen drie maanden na een CVA schouderpijn ontwikkelt, oplopend tot 55% bij mensen die intensieve revalidatie nodig hebben. Ook in de chronische fase, lang na het CVA, houdt een aanzienlijk deel van de mensen last van de schouder.

Wat er gebeurt met de schouders na een CVA

Schouderpijn na een CVA ontstaat zelden door één op zichzelf staande oorzaak. Het is meestal een samenspel van veranderingen in hoe de arm en schouder worden aangestuurd en bewogen.

Verminderde spieraansturing

Direct na een CVA is de aansturing van de spieren rondom de schouder vaak verstoord. Sommige spieren worden te weinig geactiveerd, waardoor de schouderkop onvoldoende wordt ondersteund. Dit kan leiden tot subluxatie: de schouderkop zakt dan gedeeltelijk uit de kom, doordat de spieren hem niet meer goed op zijn plek houden. Dat rekt het gewrichtskapsel en de omliggende structuren uit, wat pijn veroorzaakt.

Spasticiteit

Bij een deel van de mensen ontstaat juist het tegenovergestelde probleem: verhoogde spierspanning, spasticiteit genoemd. Spieren rondom de schouder trekken dan onwillekeurig samen, wat de normale beweging van het gewricht verstoort. Deze verstoorde samenwerking tussen spieren kan structuren in de schouder overbelasten en beknellen.

Verstoord bewegingspatroon

Bij een gezonde schouder bewegen de bovenarm en het schouderblad in nauwe samenwerking. Na een CVA raakt die samenwerking vaak verstoord. Het schouderblad beweegt niet meer goed mee, waardoor structuren zoals de pezen en de slijmbeurs bekneld kunnen raken tussen de schouderkop en het schouderdak. Dit noemen we impingement, en het is een veelvoorkomende bron van pijn na een CVA.

Onjuist gebruik en verkeerde ondersteuning

Een verlamde of verzwakte arm wordt soms onbedoeld verkeerd behandeld, bijvoorbeeld door aan de arm te trekken bij het verplaatsen of optillen van iemand, of door onvoldoende ondersteuning in rolstoel of bed. Dat kan de kwetsbare schouderstructuren extra belasten, zeker in de eerste periode na het CVA.

Overgevoeligheid van het zenuwstelsel

Bij een deel van de mensen speelt ook een neuropathische component mee: pijn die direct voortkomt uit de hersenschade zelf, waarbij het zenuwstelsel signalen anders verwerkt. Deze pijn is lastiger te herleiden tot een specifieke schouderstructuur en vraagt om een andere aanpak dan pijn die puur mechanisch van aard is.

Hoe we schouderpijn na een CVA diagnosticeren

Bij schouderpijn na een CVA begint de diagnose met een grondig lichamelijk onderzoek. Daarbij wordt gekeken naar:

• De mate van spieraansturing en eventuele subluxatie van de schouderkop
• De aanwezigheid van spasticiteit en hoe dit de beweging beïnvloedt
• De samenwerking tussen schouderblad en bovenarm tijdens bewegen
• Pijnpatroon: ontstaat de pijn bij specifieke bewegingen, of is er ook pijn in rust
• Gevoeligheid van de huid en het gewricht, wat kan wijzen op een neuropathische component

In de meeste gevallen is dit onderzoek voldoende om te bepalen wat er speelt en welke aanpak nodig is. Een scan, zoals een echo of MRI, is niet altijd nodig maar kan wel zinvol zijn als er twijfel bestaat over de mate van subluxatie, of als er een vermoeden is van bijkomende schade zoals een peesscheur die los staat van het CVA.

Bij langdurige, moeilijk te verklaren pijn wordt ook gekeken naar het zogenaamde schouder-handsyndroom, ook wel complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) genoemd. Dit is een zeldzamere maar herkenbare complicatie na een CVA, met kenmerken als zwelling, verkleuring en overgevoeligheid van hand en pols naast de schouderpijn. Een tijdige herkenning hiervan is belangrijk omdat de behandeling hiervan afwijkt van reguliere schouderpijn.

Schouderpijn na een CVA effectief aanpakken

Herstel na een CVA draait om veel meer dan de schouder alleen. Mobiliteit, spraak, cognitie en zelfstandigheid spelen allemaal een rol, en de behandeling van schouderpijn past binnen dat bredere revalidatietraject. Dat betekent dat de aanpak altijd is afgestemd op de persoon, niet op een standaardprotocol.

Met die kanttekening zijn er wel duidelijke behandelrichtingen die effectief zijn gebleken.

Voorzichtige mobilisatie

Rustige, ondersteunde bewegingen houden de schouder soepel en voorkomen dat het gewricht verder verstijft. Dit maakt het makkelijker om later actiever te oefenen en voorkomt bijkomende stijfheidsklachten.

Actieve oefentherapie

Zodra het kan, wordt actief geoefend, aangepast aan wat de persoon op dat moment kan. De oefeningen sluiten aan bij dagelijkse bewegingen en worden uitgevoerd in houdingen die het bewegen zo gemakkelijk mogelijk maken, eventueel met ondersteuning. De opbouw gebeurt rustig en binnen de pijngrens.

In mijn praktijk zie ik dat juist deze fase vaak onderschat wordt. Mensen en soms ook zorgverleners zijn voorzichtig uit angst de schouder te beschadigen, terwijl gecontroleerde actieve beweging vaak precies is wat de schouder nodig heeft om weer stabieler te worden.

Aandacht voor houding en ondersteuning

Goede ondersteuning van de arm in rolstoel, bed en tijdens verplaatsingen voorkomt onnodige belasting van een kwetsbare schouder. Dit is met name in de vroege fase na het CVA belangrijk, wanneer de spieraansturing nog broos is.

Aanpakken van spasticiteit

Als verhoogde spierspanning de oorzaak is van de pijn, richt de behandeling zich op het verminderen van die spasticiteit, bijvoorbeeld met gerichte rek- en mobilisatietechnieken. In sommige gevallen wordt dit gecombineerd met medische behandeling.

Medische ondersteuning waar nodig

In overleg met een arts kan soms een injectie worden overwogen om beweging te vergemakkelijken, of tijdelijke pijnmedicatie om het actief oefenen mogelijk te maken. Dit is altijd een aanvulling op oefentherapie, nooit een vervanging ervan.

Met een vroege, persoonsgerichte aanpak neemt schouderpijn na een CVA in veel gevallen af en verbetert het gebruik van de arm. Het tempo waarin dat gebeurt, verschilt sterk per persoon.

 Wat je zelf kunt doen tegen de schouderpijn

Ook naast de begeleiding van een fysiotherapeut kun je zelf bijdragen aan het herstel van je schouder.

• Blijf bewegen binnen je mogelijkheden. Ook kleine, ondersteunde bewegingen houden de schouder soepel en voorkomen extra stijfheid.
• Doe de aangeleerde oefeningen consequent. Kleine oefeningen die je van je therapeut hebt meegekregen, werken het beste als je ze regelmatig herhaalt, ook op dagen dat het minder goed gaat.
• Let op de ondersteuning van je arm. Zorg dat je arm goed ondersteund is als je zit of ligt, bijvoorbeeld met een kussen, om onnodige rek op het gewricht te voorkomen.
• Gebruik pijnstilling waar nodig. Aanhoudende pijn kan bewegen juist tegenwerken. Overleg met je arts of fysiotherapeut of pijnstilling zinvol is om actiever te kunnen oefenen.
• Wees alert op signalen die om extra aandacht vragen. Toenemende zwelling, verkleuring of sterk toenemende pijn zijn redenen om dit met je zorgverlener te bespreken.

Hoe ik je kan helpen bij schouderpijn na een CVA

Schouderpijn na een CVA vraagt om een aanpak die rekening houdt met het volledige revalidatieproces, niet alleen met de schouder als geïsoleerd probleem. Met jarenlange ervaring in het behandelen van schouderklachten, waaronder complexe gevallen zoals schouderpijn na een beroerte, denk ik graag met je mee.

Tijdens een persoonlijke intake (online of op locatie in Amsterdam of Utrecht) breng ik in kaart wat er precies speelt: hoe de schouder er nu bij ligt, welke factoren de pijn beïnvloeden en wat een realistisch en haalbaar behandelplan is, afgestemd op waar jij in je herstel staat.